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广州市城乡居民社会医疗保险 宣传资料 (2018年度从化篇)
来源:   作者:   发布:2017-09-14 22:35:23  

一、2018年度城乡居民医保筹资标准

(一)广州市城乡居民医保个人缴费标准为每人199

(二)各级政府资助标准为每人478

二、参保登记

参保缴费:

(一)参保登记时间:201891日至1031

(二)信息核对时间:2018111日至120

参保对象:

(一)本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研所等院校(以下简称大中专院校)、中小学的全日 制在校学生;

(二)具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民,包括未成年人(未满18周岁的非在校学生)、灵活就业人员、非从业人员及老年居民。

参保登记与缴费:

(一)农村户籍的居民,以户为单位到其家庭户口所在的村委办理参保手续。

(二)城镇户籍的居民,由本人或代理人到户籍所在居委办理参保手续,申报个人活期结算账户,由银行自动划账缴费。

(三)本市辖区内高等院校、中职技校学生统一在所在学习办理参保手续;区内各中小学非本区户籍学生由所在学校出具证明,到学校所属街道(镇)民政或残联部门办理参保申请手续。

注意事项:

(一)正常参加城镇职工医保,或已停止缴纳职工医保费用但未办理停保手续的,需到相关部门办理停保手续后方可参加城乡居民医保。

(二)属于我区大中专院校毕业生和高三级毕业生的参保人员目前已完成停保减员手续,如需继续在我区参加2018年度城乡居民医保的,需在征缴期内到户籍所在村(居)委办理参保登记手续。

三、城乡居民医疗待遇

享受待遇时间:201811日至1231日。

2018年度基金累计最高支付限额为21.7万元/人·年,当年有效,不滚存,不累计。

参保人可按规定享受住院、普通门诊、门诊特定项目、门诊指定慢性病、符合计划生育政策规定的生育医疗待遇、指定单病种。

注:首次进行普通门诊、产前门诊检查就医,需按规定办理选点手续。具体情况可到定点医疗机构前台、医保办,或各街道(镇)农合办咨询。

◆住院待遇标准

 

医院级别

 

起付线

支付比例

每次住院检查检验费限额

未成年人及在校学生

其他城乡居民

一级医院

300

85%

85%

500

二级医院

600

75%

70%

1000

三级医院

1000

65%

55%

1500

◆普通门诊待遇标准

参保人在选定的定点医疗机构进行门诊就诊,发生的属于本市基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药费,由统筹基金按以下规定支付:

 

人员类别

统筹基金支付比例

 

年度最高支付限额

基层选定医疗机构(简称“小点”)

其他选定医疗机构

(简称“大点”)

和指定专科医疗机构

未成年人及在校学生

 

80%

40%(直接就医)

 

1000/

50%(经基层医院转诊)

其他居民

60%

/

600/

◆指定慢性病门诊待遇标准

门诊指定慢性病种有以下20种:高血压病、糖尿病、支气管哮喘、肝硬化、慢性肾功能不全(非透析)、慢性肾小球炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、阿尔茨海默氏、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、帕金森病、强直性脊椎炎、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)。

参保人员患有上述门诊指定慢性病,须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后,可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医,发生的相应专科药品目录范围内的药费,统筹基金支付标准如下:

定点医疗机构

类别

统筹基金

支付比例

统筹基金

最高支付限额

备注

基层医疗机构

70%

50/病种·月,不滚存,不累计

参保人员最多

可选择其中3

病种享受医保待遇

其他医疗机构

50%

◆门诊特定项目待遇标准

门诊特定项目病种:尿毒症透析;恶性肿瘤化疗、放疗;肾脏、肝脏、骨髓移植术后抗排异治疗;血友病治疗;慢性再生障碍性贫血治疗;重型β地中海贫血治疗;慢性丙型肝炎治疗;慢性乙型肝炎治疗;小儿脑性瘫痪治疗;耐多药肺结核治疗;艾滋病病毒感染治疗;急诊留院观察;家庭病床。

注:指定慢性病门诊和门诊特定项目需到指定的医疗机构确定与登记方可享受相关待遇,详情可咨询医院前台或医保办。

◆生育医疗待遇标准

1.生育或终止妊娠。符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的住院医疗费用,按照本市职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及试行办法规定的标准执行;

2.产前门诊检查。参保人在符合计划生育政策规定的生育期内,可在我市生育保险定点医疗机构中选定一家进行产前门诊检查。支付比例如下:

 

定点医疗机构

基金支付比例

基金支付限额

个人选定1

生育保险定点医院

50%

300/孕次

◆指定单病种待遇

门诊接种狂犬疫苗。统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付,不设起付标准,每人每年最高支付200元。

四、大病保险待遇

(一)在城乡居民医保年度内,参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中,属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,全年累计超过1.8万元以上部分的支付比例提高至60%;全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分的支付比例提高至90%

(二)在一个城乡居民医保年度内,城乡居民大病保险年度最高支付限额提高至40万元;连续参加本市城乡居民医保2年及以上的参保人员,城乡居民大病保险年度最高支付限额提高至45万元。对属于享受医疗费用减免待遇的社会医疗救助对象的参保人,不设城乡居民大病保险年度最高支付限额;

(三)全面实现基本医保、大病医保、医疗救助“一站式”直接结算

五、新生儿参保及待遇

  出生6个月内(按自然月计算)办理入户并参保缴纳了当年度社会医疗保险费的新生儿,从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。如新生儿出生到办理参保登记跨2017年城乡居民医保年度及2018年城乡居民医保年度、且在6个月追溯期内的,需同时足额缴纳两个年度社会医疗保险方可追溯待遇。

六、就医、报销流程

  ■定点医疗机构就医→凭就医凭证登记→就医→结算时直接报销医疗费用。

  ■异地就医→办理异地就医确认手续→到选定的异地医疗机构→就医→个人垫付全部费用→6个月内到街道(镇)农合办递交报销资料申办零星报销→30个工作日内转账给付。

  办理异地就医确认手续和零星报销受理业务可咨询各街道(镇)农合办。

七、城乡居民医保异地就医

  (一)长期异地就医:参保人在境内(不含香港、澳门、台湾地区,以下统称境内)同一异地居住6个月以上、并办理了异地就医确认手续,因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构(以下简称异地医疗机构)就医。

  (二)异地急诊:参保人在境内异地医疗机构急诊住院或急诊留观。

  (三)学生异地就医:在校学生休假、因病休学期间回到户籍所在地;或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构就医。

  (四)异地转诊:参保人经审批后转外地治疗的。

  (五)符合政策规定的其他异地就医情形。

  参保人未经允许的长期异地就医、异地转诊发生住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病的基本医疗费用,统筹基金按35%比例支付,相应的起付标准为1000元。

八、城乡居民医保零星报销

  通常情况下,参保人应在我市社会保险定点医疗机构就医,属于基金支付的费用,直接在定点医疗机构结算,无需办理报销手续。

  符合零星报销规定的医疗费用,参保人应在结算医疗费用后6个月内携带以下资料,到参保所在的街道(镇)农合办办理零星医疗费报销手续:

  (一)财政部门印制的医疗费用专用收据或税务局部门印制的发票原件(加盖医疗机构的收费业务用章)。

  (二)医疗费用开支明细汇总清单(含项目名称、药品剂型及剂量、规格、项目单价等,加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章)。

  (三)社会医疗保险凭证原件;

  (四)不同就医类型的专项资料:

  1.办理住院医疗费用报销的:出院小结或住院病案首页复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章);

2.办理急诊留观费用报销的:急诊留观病历复印件;

3.办理普通门诊或门诊特定项目费用报销的:门诊病历复印件。

(五)不同异地就医类型的专项资料:

1.学生异地就医的:学校出具的相应情形的证明原件;

2.异地转诊:有效的《广州市社会医疗保险参保人员统筹区外转诊申请表》;

3.异地急诊:个人情况说明;其中,报销急诊住院费用的,应同时提供入院记录复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章或加盖医院业务专用章);

4.对本市医疗保险经办机构记录的就诊医疗机构名称、级别等信息有异议的,参保人可提供医疗机构出具的且经当地医疗保险经办机构审核盖章确认的相关证明材料。

经审核结算后,属于城乡居民医保基金支付的费用将直接拨付到参保人医保凭证中个人银行结算账户。超过1年未办理零星医疗费报销手续的,城乡居民医保基金不予支付。

九、本宣传资料未尽之处,可通过以下方式查询

(一)网站:

广州市人力资源和社会保障局网址:www.hrssgz.gov.cn

广州医保管理网网址:www.gzyb.net

(二)电话:政府服务热线12345

(三)亲临从化区各城乡居民医保服务窗口咨询

服务窗口

咨询电话

服务窗口

咨询电话

区城乡居民

医保中心

37932033

流溪河林场

农合办

37952411

街口街农合办

87930178

城郊街农合办

87909260

江浦街农合办

87997912

鳌头镇农合办

62161099

温泉镇农合办

87832716

太平镇农合办

87817383

良口镇农合办

87852122

吕田镇农合办

87858758

明珠居委

87866209



温馨提示:本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整,请以最新公布的政策为准。

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